Ειδικός Μαιευτικής και Γυναικολογίας Op. Ο Δρ. Ο Cem Kızılaslan τόνισε ότι οι παθήσεις του θυρεοειδούς πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ο Kızılaslan δήλωσε ότι ο θυρεοειδής αδένας έχει αυξηθεί κατά 30 τοις εκατό την τελευταία περίοδο της εγκυμοσύνης σε σύγκριση με την πρώτη περίοδο. Εκφράζοντας ότι υπάρχουν αλλαγές στα επίπεδα των ορμονών του θυρεοειδούς κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης, ο Kızılaslan είπε: «Μετά τις πρώτες 12 εβδομάδες, τα επίπεδα TSH αυξάνονται τακτικά λόγω ορισμένων ορμονών που απελευθερώνονται από τον πλακούντα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και ειδικά στην τρίτη περίοδο της εγκυμοσύνης».
Ο Kızılaslan είπε, «Η TSH, η οποία χρησιμοποιείται στη διάγνωση και τον έλεγχο πολλών ασθενειών του θυρεοειδούς αδένα, μειώνεται ως αποτέλεσμα της ασθενούς διέγερσης των υποδοχέων TSH από την βήτα hCG ορμόνη, η οποία αυξάνεται κατά τις πρώτες 12 εβδομάδες.
Η ορμόνη Τ4 που εκκρίνεται από τη μητέρα περνά συνεχώς από τον πλακούντα στο μωρό κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και έχει πολύ σημαντική θέση στην ανάπτυξη του εγκεφάλου του εμβρύου, ιδιαίτερα κατά τις πρώτες 12 εβδομάδες, καθώς η ανάπτυξη του θυρεοειδούς αδένα του εμβρύου δεν έχει ολοκληρωθεί και η ορμόνη δεν μπορεί να παραχθεί ανάλογα.
Συμπτώματα της νόσου
«Η νόσος του Graves ευθύνεται για το 95 τοις εκατό των περιπτώσεων υπερθυρεοειδισμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης», είπε ο Kızılaslan και είπε, «Τα συμπτώματα και τα σημάδια της νόσου περιλαμβάνουν ευερεθιστότητα, τρόμο, ταχυκαρδία, συχνή αφόδευση, υπερβολική εφίδρωση, δυσανεξία στη ζέστη, απώλεια βάρους, βρογχοκήλη, αϋπνία και υπέρταση. Εκτός από αυτά, καθυστερημένο κλείσιμο ή άνοιγμα του βλεφάρου και οίδημα που εντοπίζεται ειδικά στο πρόσθιο τμήμα της κνήμης, που ονομάζεται δερματοπάθεια.
Αυτά τα σημεία και συμπτώματα μπορούν επίσης να παρατηρηθούν λόγω πολλών ασθενειών ή εγκυμοσύνης, αλλά οι αλλαγές στα επίπεδα των ορμονών του θυρεοειδούς βοηθούν στη διαφοροποίηση από άλλες ασθένειες. Τα εξαιρετικά υψηλά επίπεδα Τ4 σε περιπτώσεις που δεν έχουν υποβληθεί σε θεραπεία μπορεί να προκαλέσουν υπέρταση και καρδιακή ανεπάρκεια στη μητέρα και πρόωρο τοκετό, χαμηλό βάρος γέννησης, εμβρυϊκό ύδρωση, εμβρυϊκή βρογχοκήλη και απώλεια εγκυμοσύνης στο μωρό.
Ο Kızılaslan είπε ότι στις περισσότερες περιπτώσεις της νόσου του Graves που παρατηρούνται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, τα αντισώματα που σχηματίζονται κατά του θυρεοειδούς αδένα μεταφέρονται από τη μητέρα στο μωρό και είπε: «Αυτά τα αντισώματα μπορούν να προκαλέσουν υπερβολική εργασία και δυσλειτουργία στον θυρεοειδή αδένα του εμβρύου. Ως αποτέλεσμα, ο ανοσοποιητικός υπερθυρεοειδισμός ή υποθυρεοειδισμός μπορεί να παρατηρηθεί σε περίπου 1-5% των νεογνών. Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου του Graves στη νεογνική περίοδο δεν είναι ξεκάθαρη. Ωστόσο, η συχνότητα της νεογνικής νόσου Graves είναι αυξημένη σε βρέφη μητέρων που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με χειρουργική επέμβαση ή ραδιενεργό ιώδιο πριν από την εγκυμοσύνη.
Επομένως, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο κίνδυνος νεογνικής νόσου του Graves σε μωρά όλων των μητέρων με ιστορικό νόσου του Graves. Ο υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός παρατηρείται σε περίπου 1,7 τοις εκατό όλων των κυήσεων και χαρακτηρίζεται από πολύ χαμηλή TSH ορού και φυσιολογικά επίπεδα Τ4 ελεύθερης ορού. Είναι σημαντικό, δεδομένου ότι δεν είναι υποχρεωτική η θεραπεία με αντιθυρεοειδικά φάρμακα σε επιστημονικές μελέτες, έχει διαπιστωθεί ότι δεν σχετίζεται με αρνητικά αποτελέσματα εγκυμοσύνης.
Εκφράζοντας ότι ο υποθυρεοειδισμός παρατηρείται στο 0,2-1% όλων των κυήσεων, ο Kızılaslan είπε: «Χαρακτηρίζεται από αυξημένη TSH ορού και μειωμένα επίπεδα Τ4 ελεύθερης ορού. Αν και τα πιο κοινά σημεία και συμπτώματα δεν είναι ειδικά για τη νόσο, είναι κόπωση, δυσκοιλιότητα, ευαισθησία στο κρύο, μυϊκές κράμπες και αύξηση βάρους, ξηροδερμία, τριχόπτωση. Η βρογχοκήλη εμφανίζεται συχνά σε ασθενείς με νόσο του Χασιμότο και υποθυρεοειδισμό, ο οποίος παρατηρείται σε ασθενείς που ζουν σε επικίνδυνες περιοχές λόγω έλλειψης ιωδίου.
Η νόσος του Χασιμότο είναι η πιο κοινή αιτία υποθυρεοειδισμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και είναι μια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από αντισώματα που σχηματίζονται κατά του θυρεοειδούς αδένα. Προκειμένου τόσο η μητέρα όσο και το έμβρυο να παράγουν αρκετή ορμόνη Τ4, η μητέρα πρέπει να λάβει επαρκή συμπληρώματα ιωδίου. Οι ανάγκες σε ιώδιο είναι 150 μικρογραμμάρια την ημέρα στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, 220 μικρογραμμάρια την ημέρα στις εγκύους και 290 μικρογραμμάρια την ημέρα στις θηλάζουσες μητέρες.
Σε περιπτώσεις υποθυρεοειδισμού που δεν έχουν αντιμετωπιστεί, μπορεί να παρατηρηθούν προβλήματα όπως αυθόρμητες αποβολές στη μητέρα, προεκλαμψία, πρόωρος τοκετός, χωρισμός της συζύγου του μωρού και βρεφικός θάνατος στη μήτρα, αυξημένο χαμηλό βάρος γέννησης στο έμβρυο και επιδείνωση της μεταγεννητικής νευροφυσιολογικής ανάπτυξης. Η επαρκής λήψη συμπληρωμάτων θυρεοειδικών ορμονών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι η καλύτερη μέθοδος θεραπείας για την πρόληψη αρνητικών εκβάσεων της εγκυμοσύνης.
Ο Kızılaslan συνέχισε τα λόγια του ως εξής: «Δεδομένου ότι η ανίχνευση και η θεραπεία του μητρικού υποκλινικού υποθυρεοειδισμού δεν έχει επίδραση στη βελτίωση των νευρογνωστικών λειτουργιών του νεογνού, δεν συνιστάται ο τακτικός έλεγχος για παθήσεις του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ασθενείς με ιστορικό θυρεοειδικής νόσου ή με συμπτώματα υποψίας θυρεοειδικής νόσου θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο.
Δεδομένου ότι ο θυρεοειδής αδένας μπορεί να αναπτυχθεί κατά 30 τοις εκατό κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, δεν είναι υποχρεωτική η αξιολόγηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς σε ασθενείς που δεν έχουν κανένα παράπονο και έχουν ήπια διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα. Ωστόσο, οι λειτουργίες του θυρεοειδούς θα πρέπει να αξιολογούνται σε ασθενείς με σοβαρή βρογχοκήλη ή εμφανή οζίδια.
Για τη διάγνωση της νόσου του θυρεοειδούς θα πρέπει να ζητηθούν εξετάσεις TSH και δωρεάν T4. Το πρώτο βήμα προληπτικής εξέτασης είναι ο προσδιορισμός του επιπέδου TSH ορού. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, τα επίπεδα της TSH είναι γενικά στο εύρος των 0,1-2,5 mIU/L στο πρώτο τρίμηνο, 0,2-3,0 mIU/L στο δεύτερο τρίμηνο και 0,3-3,0 mIU/L στο τρίτο τρίμηνο.
Το επίπεδο Τ4 χωρίς ορό θα πρέπει να μετράται σε τιμές TSH κάτω και πάνω από το εύρος αναφοράς. Τα χαμηλά επίπεδα TSH ορού και τα υψηλά επίπεδα Τ4 ελεύθερης ορού χαρακτηρίζονται από υπερθυρεοειδισμό. Τα υψηλά επίπεδα TSH ορού και τα χαμηλά επίπεδα ελεύθερης Τ4 ορού χαρακτηρίζονται από υποθυρεοειδισμό. Υπερθυρεοειδισμός μπορεί σπάνια να εμφανιστεί λόγω αύξησης των επιπέδων Τ3 ελεύθερης ορού ενώ η Τ4 ελεύθερη ορού είναι φυσιολογική. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται τοξίκωση Τ3.
Μέθοδοι θεραπείας εγκύων με υπερθυρεοειδισμό
Θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με φάρμακα της ομάδας θειοαμίδης, όπως η προπυλθειουρακίλη ή η μεθιμαζόλη, προκειμένου να ελαχιστοποιηθούν οι παρενέργειες. Η προπυλθειουρακίλη είναι το φάρμακο πρώτης επιλογής επειδή διαπερνά τον πλακούντα λιγότερο συχνά και προκαλεί λιγότερη περιφερειακή μετατροπή Τ4 σε Τ3. Η μεθιμαζόλη σπάνια μπορεί να προκαλέσει συγγενή δερματική βλάβη που χαρακτηρίζεται από ατρησία του οισοφάγου ή του χοίρου που ονομάζεται aplasia cutis.
Μπορεί να αναπτυχθεί ηπατική τοξικότητα λόγω της χρήσης προπυλθειουρακίλης. Παροδική λευκοπενία μπορεί να αναπτυχθεί σε περίπου 10 τοις εκατό των εγκύων γυναικών που χρησιμοποιούν φάρμακα της ομάδας θειοαμίδης και αυτή η κατάσταση συνήθως δεν απαιτεί θεραπεία. Εάν υπάρχουν παράπονα για πυρετό και πονόλαιμο σε ασθενείς που χρησιμοποιούν φάρμακα της ομάδας θειοαμίδης, το φάρμακο θα πρέπει να διακόπτεται και να γίνεται πλήρης αιματολογική εξέταση. Η ηπατοτοξικότητα είναι μια σοβαρή παρενέργεια και παρατηρείται σε περίπου 0,1-0,2% των εγκύων γυναικών που χρησιμοποιούν προπυλθειουρακίλη. Δεν συνιστώνται τακτικές εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας σε ασθενείς χωρίς παράπονα.
Η δόση της προπυλθειουρακίλης μπορεί να αρχίσει να χορηγείται από το στόμα σε δόσεις που κυμαίνονται από 50-150 mg τρεις φορές την ημέρα και η θειοαμίδη σε δόσεις μεταξύ 10-40 mg δύο φορές την ημέρα, ανάλογα με τα κλινικά ευρήματα. Ο στόχος στη δόση του φαρμάκου είναι να διατηρηθεί η τιμή Τ4 ελεύθερης ορού εντός του φυσιολογικού εύρους με τη μικρότερη δόση, ανεξάρτητα από τα επίπεδα TSH. Μετά την έναρξη της πρώτης θεραπείας, η δόση του φαρμάκου θα πρέπει να προσαρμόζεται ελέγχοντας το επίπεδο Τ4 ελεύθερου ορού κάθε 2-4 εβδομάδες.
Ποια φάρμακα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις υποθυρεοειδισμού, πώς πρέπει να γίνεται η χορήγηση και η προσαρμογή της δόσης;
Οι έγκυες γυναίκες με υποθυρεοειδισμό θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία υποκατάστασης Τ4 με αρχική δόση 1-2 mcg/kg προκειμένου να ελαχιστοποιηθούν οι πιθανές παρενέργειες. Οι έγκυες γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε θυρεοειδεκτομή ή έχουν λάβει θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο μπορεί να χρειαστούν υψηλότερες δόσεις θεραπείας. Σε αντίθεση με τον υπερθυρεοειδισμό, η ανταπόκριση στη θεραπεία ακολουθείται από επίπεδα TSH ορού.
Τα επίπεδα της TSH στον ορό θα πρέπει να ελέγχονται σε διαστήματα 4-6 εβδομάδων και τα επίπεδα της TSH θα πρέπει να διατηρούνται εντός του φυσιολογικού εύρους αυξάνοντας ή μειώνοντας τη δόση του φαρμάκου που χρησιμοποιείται κατά 25-50 mcg. Περίπου το 1/3 των εγκύων γυναικών μπορεί να χρειαστεί να αυξήσουν τη δόση του φαρμάκου παρά τη θεραπεία λόγω της αυξημένης παραγωγής οιστρογόνων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
